Тирзепатид допоміг діагностувати інсуліному: рідкісний випадок постпрандіальної гіпоглікемії в пацієнтки без діабету
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Ольга Королюк
Клінічний випадок підкреслює важливість включення інсуліноми до диференційного діагнозу з приводу повторних епізодів гіпоглікемії в осіб, які приймають терапію на основі інкретинів.
Попри те що інсулінома є рідкісною патологією, її слід підозрювати в разі виявлення гіпоглікемії в осіб без діабету. Іншими можливими причинами гіпоглікемії є критичні хвороби, перенесене баріатричне втручання, зловживання алкоголем, недостатність наднирковиків і неналежне використання засобів, які стимулюють секрецію інсуліну. Зазвичай інсулінома проявляється епізодами гіпоглікемії натще або непередбачуваною гіпоглікемією; зрідка можлива постпрандіальна гіпоглікемія.
Тирзепатид – подвійний агоніст інкретинових рецепторів, що активує рецептори як глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1), так і глюкозозалежного інсулінотропного пептиду (ГІП). Поряд із семаглутидом і ліраглутидом тирзепатид належить до класу інкретинових міметиків і глюкозознижувальних засобів, розроблених для лікування цукрового діабету 2-го типу, а згодом схвалених для лікування ожиріння. Хоча ризик гіпоглікемії в препаратів цього класу нижчий, аніж в інших протидіабетичних засобів, зокрема похідних сульфонілсечовини й інсуліну, гіпоглікемія зареєстрована як побічний ефект у клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з ожирінням без діабету. У літературі описано поодинокі випадки діагностики інсуліноми після застосування агоністів рецепторів ГПП-1 (арГПП-1). Цей випадок описує виявлення інсуліноми в жінки без діабету, яка приймала тирзепатид для зниження маси тіла.
Клінічний випадок
Жінка віком 63 роки з ожирінням звернулася до відділення невідкладної допомоги для обстеження щодо повторних епізодів гіпоглікемії. Вона не приймала препаратів, що стимулюють секрецію інсуліну, та заперечувала хірургічні втручання на травному тракті. За 6 місяців до звернення в пацієнтки періодично після полудня виникали запаморочення, труднощі з пошуком слів і відчуття оніміння навколо рота. Жінка пов’язувала їх із пропуском прийомів їжі, бо після їди стан покращувався. Пізніше симптоми почали з’являтися навіть після обіду, але ніколи не виникали вночі або рано-вранці.
За 4 місяці до звернення пацієнтка почала приймати тирзепатид для схуднення, щотижня збільшуючи дозу з 2,5 до 5 мг. Після короткочасної перерви через нудоту та блювання вона відновила приймання тирзепатиду в дозуванні 5 мг, унаслідок чого виник епізод дезорієнтації з відсутністю реакції на оточення. У відділенні невідкладної допомоги рівень глюкози крові становив 2 ммоль/л (36 мг/дл). Наступного ранку рівень глікемії становив 7,71 ммоль/л (130 мг/дл), рівень С-пептиду – 2,16 нг/мл (0,71 нмоль/л). Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини без контрасту не показала жодних особливостей. Приймання тирзепатиду було припинено. Пацієнтку виписали з глюкометром і направили до ендокринолога. Надалі епізоди гіпоглікемії продовжувалися майже щодня з показниками глікемії до 2,39 ммоль/л (43 мг/дл).
Подальше діагностичне обстеження
Під час об’єктивного обстеження не було виявлено жодних патологічних змін, окрім ожиріння (індекс маси тіла – 36,2 кг/м2). Зважаючи на майже щоденні епізоди гіпоглікемії, було призначено лабораторні обстеження натще в денний час. Попередньо жінку проінформували про ознаки й симптоми гіпоглікемії та її лікування. Початкові лабораторні результати продемонстрували чітку ендогенну гіперінсулінемічну гіпоглікемію з рівнем глюкози натще 2,5 ммоль/л (45 мг/дл), супутнім підвищенням рівнів інсуліну та С-пептиду, а також негативним результатом скринінгу на сульфонілсечовину (табл.).
Отримані результати виключили потребу 72-годинного голодування. Пацієнтці було виконано локалізаційне дослідження – КТ черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням.
Під час візуалізації було виявлено утворення, що виходило із шийки підшлункової залози, розміром 1,4×1,1×1,1 см (рис.).
Лікування
Після консультації ендокринного хірурга пацієнтку госпіталізували для проведення планової роботизованої енуклеації пухлини підшлункової залози. Під час інтраопераційного ультразвукового дослідження було виявлено пухлину розміром 1,8×1,4 см, яку видалили шляхом енуклеації. Післяопераційних ускладнень не було. Упродовж перших 24 годин після втручання в пацієнтки спостерігалася легка гіперглікемія до 11,38 ммоль/л (205 мг/дл), яка стабілізувалася до 2-го дня після операції в діапазоні від 5,49 до 6,27 ммоль/л (99-113 мг/дл). Після цього пацієнтку виписали.
Гістологічне дослідження підтвердило нейроендокринну пухлину (НЕП) 1-го ступеня розміром 1,5 см.
Наслідки та подальше спостереження
Спостереження тривало впродовж 11 тижнів після втручання. Самопочуття пацієнтки покращилося одразу після операції, зникло відчуття голоду, зменшився потяг до їжі. Епізодів гіпоглікемії більше не було.
Обговорення
Цей випадок прикметний двома ключовими особливостями: 1) інсулінома, що проявляється постпрандіальною гіпоглікемією; 2) загострення симптомів після початку лікування тирзепатидом.
Виключно постпрандіальна гіпоглікемія є рідкісним проявом інсуліноми. У великому ретроспективному аналізі ізольована постпрандіальна гіпоглікемія спостерігалася лише в 6% із 237 пацієнтів; у 73% учасників гіпоглікемія виникала натще, у 21% – натще та після їди (Placzkowski K. et al., 2009). Запропонованим механізмом такого прояву є надмірна секреція інсуліну у відповідь на постпрандіальне вивільнення ГПП-1 (Haydardedeoglu F. et al., 2016).
Інкретинові гормони, ГПП-1 і ГІП, регулюють секрецію інсуліну глюкозозалежним чином (Kim W., Egan J., 2008). Як відомо, терапія на основі інкретинів зазвичай асоціюється з низьким ризиком гіпоглікемії. Проте вона може стимулювати секрецію інсуліну в схильних до цього осіб. Окрім того, експресія рецепторів ГПП-1 і ГІП притаманна не лише нормальним острівцям підшлункової залози, а й інсуліномам. Дослідження показують надмірну експресію рецепторів ГПП-1 у доброякісних інсуліномах (Reubi J., Waser B., 2003), а також експресію рецепторів ГІП у доброякісних і злоякісних інсуліномах (Waser B. et al., 2012). Саме ці рецептори використовувалися, щоб локалізувати пухлину (Luo Y. et al., 2016; Reubi J., Waser B., 2015). Наявність рецепторів пояснює здатність інкретинових міметиків провокувати або виявляти гіпоглікемію в разі інсуліноми.
У літературі описано схожий випадок тяжкої гіпоглікемії в пацієнта із цукровим діабетом 2-го типу після початку приймання ліраглутиду з подальшим виявленням позитивної до рецепторів ГПП-1 інсуліноми (Ruby R. et al., 2014). Механізмом виникнення гіпоглікемії була активація рецепторів ГПП-1. У цьому випадку легкі симптоми передували початку застосування тирзепатиду, але після відновлення приймання препарату стали значно тяжчими та виникали частіше. Отже, за надмірної експресії інсуліномою рецепторів ГІП і ГПП-1 застосування тирзепатиду може призвести до посилення постпрандіального вироблення інсуліну та спровокувати тяжку гіпоглікемію навіть після споживання їжі.
З огляду на надмірну експресію рецепторів ГПП-1 і ГІП у НЕП підшлункової залози, існує занепокоєння щодо можливого причинно-наслідкового зв’язку між інкретинами та НЕП. Дослідження in vitro показало, що семаглутид спричиняє проліферацію клітин НЕП (Shilyansky J. et al., 2025). Натомість великі обсерваційні дослідження за участю пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу й ожирінням показали покращення показників виживання в пацієнтів з НЕП за використання арГПП-1 або арГІП/ГПП-1 (Fawzy M. et al., 2025). Проте, щоб краще зрозуміти довгостроковий вплив цих препаратів на біологію пухлини, потрібні подальші дослідження. Гіпоглікемія є визнаним побічним ефектом у клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з ожирінням без діабету. Зареєстрована частота виникнення гіпоглікемії становить 2,6% для семаглутиду (Garvey W. et al., 2022) та 1,4% для тирзепатиду (Jastreboff A. et al., 2022). Залишається незрозумілим механізм: зниження перорального споживання їжі через пригнічення апетиту чи побічний ефект з боку шлунково-кишкового тракту. Крім того, немає даних стосовно того, чи зникає гіпоглікемія після припинення приймання препарату. Зареєстровано лише кілька випадків інсуліноми, діагностованої після використання арГПП-1 або арГІП/ГПП-1 (Ruby R. et al., 2014; Stapleton J., Clarke D., 2024; Jain A. et al., 2025). Отож потенціал препаратів цього класу виявляти або посилювати гіпоглікемію внаслідок інсуліноми потребує подальшого вивчення. Зважаючи на дедалі частіше використання терапії на основі інкретинів
для лікування ожиріння, клініцисти мають підтримувати високий рівень підозри щодо інсуліноми в разі тяжкої чи стійкої гіпоглікемії.
Ключові моменти для навчання
- Терапія на основі інкретинів, включно з арГПП-1, арГІП і засобами подвійної дії, може посилити тяжкість епізодів гіпоглікемії, спричинених інсуліномою, через експресію пухлинами рецепторів ГІП і ГПП-1.
- Дуже важливо, щоби клініцисти ретельно оцінювали випадки гіпоглікемії, які виникають після початку терапії арГІП/ГПП-1.
- Якщо гіпоглікемія виникає на тлі терапії арГІП/ГПП-1 і триває після припинення застосування препарату, слід виключити інсуліному.
Література
Polisky M., Kamel D., Ku J. Insulinoma unmasked by tirzepatide: a rare case of postprandial hypoglycemia in a nondiabetic patient. JCEM Case Reports. 2026 Jan; 4 (1): luaf290. doi: 10.1210/jcemcr/luaf290.