Клінічні рекомендації ATA (2026) щодо ведення хвороб щитоподібної залози на етапі планування вагітності, під час вагітності та в післяпологовому періоді. Частина 1
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Тетяна Можина
Цей документ є оновленою версією рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (ATA) 2017 року щодо діагностики й лікування хвороб щитоподібної залози (ЩЗ) під час вагітності та в післяпологовому періоді. Від часу публікації попередньої версії настанови накопичено значний обсяг нових даних, які суттєво поглибили розуміння фізіології ЩЗ під час вагітності, критеріїв оцінювання нормальних/патологічних показників функції ЩЗ, дали змогу точніше визначити ризики, пов’язані з тиреоїдною патологією, та потенційну користь, ризики й оптимальні терміни корекції патології ЩЗ на етапі планування вагітності, під час вагітності та в післяпологовому періоді.
Розділ С.
Фізіологія ЩЗ й оцінка її функції
Дослідження функції ЩЗ належить до найчастіше призначуваних лабораторних тестів у практично здорових жінок репродуктивного віку: лікарі значно частіше досліджують функцію ЩЗ у жінок, які планують вагітність, вагітних і жінок у післяпологовому періоді. Частково це пов’язано з тим, що в зазначені періоди життя звичайні симптоми можуть нагадувати прояви патології ЩЗ. Воднораз саме в цей час спостерігається пік поширеності деяких захворювань ЩЗ, зокрема хвороби Ґрейвса та тиреоїдиту. Крім того, більшість лікарів усвідомлює, що явні хвороби ЩЗ асоціюються з несприятливими наслідками для фертильності та перебігу вагітності. Через збільшення частоти обстеження жінок репродуктивного віку дедалі частіше виявляють незначні відхилення показників функції ЩЗ. Водночас часто буває складно визначити, чи свідчать вони про ранню стадію хвороби ЩЗ, чи є клінічно незначущими змінами лабораторних показників. Особливо актуально це в умовах фізіологічних змін тиреоїдної функції та підвищеної аналітичної варіабельності під час стимуляції яєчників у програмах допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), вагітності й післяпологового періоду. Тому стратегія обстеження й інтерпретація результатів досліджень функції ЩЗ на етапі планування вагітності, під час вагітності та після пологів мають ураховувати як фізіологічні, так і лабораторні особливості змін функції ЩЗ для оптимізації клінічної допомоги.
Що нового в цих рекомендаціях?
- Розглянуто декілька варіантів оцінювання нормального/порушеного забезпечення організму тиреоїдними гормонами під час вагітності, а також проаналізовано переваги й недоліки різних лабораторних методик, які впливають на формування лабораторно- та триместроспецифічних референтних інтервалів вільного тироксину (вТ4).
- Оновлено перелік факторів ризику хвороб ЩЗ під час вагітності, які можуть бути підставою для дослідження функції ЩЗ; виключено фактори, що мають обмежену прогностичну здатність (кількість попередніх пологів, вік матері, індекс маси тіла), оновлено дефініції факторів ризику, що використовувалися раніше.
Фізіологія ЩЗ до, під час і після вагітності
У нормі показники функції ЩЗ істотно не змінюються протягом менструального циклу. Під час стимуляції яєчників, яка проводиться при лікуванні безпліддя, підвищення рівня естрогенів призводить до збільшення активності дейодинази 3-го типу та концентрації тироксинозв’язувального глобуліну (ТЗГ), що зумовлює зростання вироблення тиреоїдних гормонів і незначне підвищення вмісту тиреотропного гормона (ТТГ) (рис. 1А). Сама вагітність супроводжується суттєвими змінами фізіології ЩЗ, через що інтерпретація результатів тиреоїдних тестів у вагітних жінок відрізняється від такої в невагітних (рис. 1Б).
Наприклад, концентрація ТЗГ зростає із 7-го тижня гестації, досягає максимуму близько 16-го тижня, після чого стабілізується; відповідно змінюються й концентрації загальних тиреоїдних гормонів (Т4 та Т3). У міру прогресування вагітності посилюється транспортування материнського Т4 до плода, зростає деградація Т4 під дією дейодинази 3-го типу, яка експресується в плаценті, а також збільшується ниркова екскреція йоду. Крім того, завдяки афінності до ТТГ-рецепторів ХГЛ стимулює вироблення тиреоїдних гормонів, причому максимальний стимулювальний ефект спостерігається наприкінці I триместру. Здорова ЩЗ адаптується до цих змін шляхом регуляції синтезу тиреоїдних гормонів, захоплення йоду
та зміни роботи гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної осі. Сумарним результатом усіх фізіологічних змін є помірне транзиторне підвищення рівня вТ4 та зниження концентрації ТТГ, яке є найвираженішим наприкінці I триместру. Тому в межах нормальної фізіології рівень ТТГ <0,4 мМО/л трапляється досить часто. Вагітність супроводжується формуванням імунологічної толерантності, потрібної для виношування алогенного плода, й асоціюється зі зниженням концентрації тиреоїдних антитіл при прогресуванні гестації. Саме цим пояснюється, чому хвороба Ґрейвса під час вагітності може переходити у фазу ремісії, а антитіла до тиреопероксидази (АТ ТПО) в III триместрі виявляються рідше, ніж до настання вагітності. Водночас починаючи приблизно з 28-го тижня гестації значно посилюється активний трансплацентарний транспорт імуноглобулінів G; як наслідок, концентрація антитіл у пуповинній крові може досягати такого в материнській крові. Подальше відновлення активності імунної системи після пологів («імунологічний рикошет») є одним із ключових чинників розвитку післяпологового тиреоїдиту, а також виникнення de novo рецидиву хвороби Ґрейвса.
Вивчення особливостей трансплацентарного перенесення тиреоїдних факторів має ключове значення для розуміння як нормальної фізіології/патофізіології, так і потенційних ризиків і переваг різних методів лікування. Як демонструє рисунок 2, тиреоїдні гормони (Т3, (лево-) тироксин), антитіла до ЩЗ (антитіла до рецептора ТТГ), йод і радіоактивний йод, а також тиреостатичні препарати (пропілтіоурацил, метимазол) здатні проникати крізь плацентарний бар’єр і безпосередньо впливати на плід. Материнські АТ ТПО й антитіла до тиреоглобуліну (АТ ТГ) також проникають крізь плацентарний бар’єр, але не впливають на плід; материнський ТТГ крізь плаценту не проникає.
Аналітичні аспекти
Порушення функції ЩЗ у жінок, які планують вагітність, а також у жінок у післяпологовому періоді визначають відповідно до локальних референтних інтервалів для ТТГ і вТ4, що використовуються в загальній популяції. Під час вагітності вплив фізіологічних і аналітичних змін можна врахувати шляхом використання лабораторно- та триместроспецифічних референтних інтервалів для ТТГ і вТ4. Рекомендації щодо визначення патологічних змін ТТГ, вТ4 під час вагітності (блок 1) слід використовувати в клінічній практиці, однак вони не можуть замінити клінічне оцінювання, аналіз факторів ризику та залучення пацієнтки до процесу спільного прийняття рішень. Гестаційні зміни рівнів ТТГ, вТ4 слід інтерпретувати з огляду на обмеження, властиві кожному референтному інтервалу. Незважаючи на заходи зі стандартизації, між різними аналітичними методами та лабораторіями досі зберігаються суттєві відмінності у визначенні концентрацій ТТГ й особливо вТ4.
Показання до обстеження функції ЩЗ у жінок без відомих захворювань ЩЗ, безпліддя, звичного невиношування вагітності на етапі планування вагітності та в післяпологовому періоді не відрізняються від таких у загальній популяції. Під час вагітності визначення показань до дослідження функції ЩЗ є складнішим. Це пов’язано з тим, що ознаки ТД можуть значною мірою перекриватися з фізіологічними проявами вагітності. Легкі форми ТД нерідко перебігають безсимптомно. Оскільки під час вагітності зростає потреба організму в тиреоїдних гормонах, деякі фактори ризику ТД є специфічними саме для цього періоду. Водночас вплив традиційних факторів ризику, характерних для невагітних жінок, під час вагітності може бути вираженішим. Ми рекомендуємо оцінювати фактори ризику ТД під час вагітності (табл. 1) для визначення показань до обстеження функції ЩЗ під час вагітності.
Розділ D. Йод
Йод є незамінним мікроелементом, який необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів. У нормі організм людини містить приблизно 15-20 мг йоду, причому понад 70% його запасів зосереджено в ЩЗ. Адекватне забезпечення йодом має особливе значення під час вагітності, коли зростає потреба в тиреоїдних гормонах, посилюється ниркова екскреція йоду та виникає додаткова потреба в цьому мікроелементі з боку плода, що розвивається (рис. 1 і 2). Оптимізацію споживання йоду доцільно проводити ще на етапі планування вагітності.
Що нового в цих рекомендаціях?
У новій версії рекомендацій особливий акцент зроблено на відсутності валідованого біомаркера для оцінювання довгострокового йодного статусу в окремої людини. Наявні маркери, включно з концентрацією йоду в сечі (КЙС), призначені лише для оцінювання медіанних показників на рівні популяції, а не для індивідуальної діагностики. За наявності відповідних підстав слід і надалі враховувати індивідуальні фактори ризику йодного дефіциту, адже дефіцит йоду в матері може призвести до його нестачі в плода (рис. 3).
Клінічні прояви й оцінювання
Клінічні ознаки дефіциту йоду проявляються розвитком гіпотиреозу та пов’язаних з ним наслідків. Важливо зазначити, що на сьогодні не існує валідованих біомаркерів для оцінювання хронічного надходження йоду на індивідуальному рівні. Натомість йодний статус оцінюють на популяційному рівні, найчастіше за допомогою медіанних значень концентрації йоду в разовій або добовій порції сечі (КЙС). Медіанний рівень КЙС у межах 100-199 мкг/л свідчить про достатнє забезпечення йодом невагітних і нелактуючих жінок; у вагітних оптимальними вважаються медіанні значення КЙС у межах 150-249 мкг/л.
Хоча Всесвітня організація охорони здоров’я вважає медіанний рівень КЙС понад 100 мкг/л ознакою достатнього забезпечення йодом жінок, які годують груддю, лише цей показник не завжди адекватно відображає йодний статус у період лактації. Це пов’язано з тим, що йод у жінок, які годують груддю, виводиться не лише із сечею, а й із грудним молоком (рис. 4), тому КЙС у них зазвичай нижча, ніж у нелактуючих жінок.
Лікування та профілактика
Вагітним і жінкам, які годують груддю, рекомендується щоденно споживати йод у дозі 250 мкг/добу з харчових джерел та/або йодовмісних добавок. З позицій громадського здоров’я найефективнішим способом забезпечення адекватного йодного статусу є призначення йодовмісних добавок усім жінкам під час вагітності та лактації, а не лише тим, які проживають у регіонах підвищеного ризику. Водночас конкретні стратегії йодної профілактики можуть відрізнятися залежно від географічного регіону. Рекомендовано призначати 150 мкг йоду на добу всім жінкам на етапі планування вагітності, під час вагітності та лактації (за винятком випадків, коли високе надходження йоду забезпечується традиційними особливостями харчування). Оптимально розпочинати таку профілактику щонайменше за 3 місяці до зачаття. У деяких жінок потреба в йоді може бути вищою. До груп підвищеного ризику належать жінки, які проживають у регіонах з недостатнім забезпеченням йодом або мають особливості харчування, що обмежують його надходження, зокрема не використовують йодовану сіль, не вживають молочних продуктів або дотримуються веганської дієти.
Слід уникати надмірного надходження йоду під час вагітності, за винятком окремих клінічних ситуацій. До них належать підготовка до хірургічного лікування хвороби Ґрейвса (коли може застосовуватися насичений розчин йодиду калію) та використання йодиду калію як альтернативного методу лікування хвороби Ґрейвса під час вагітності. У таких випадках описано застосування йодиду калію в дозах до 50 мг/добу. При призначенні лікарських засобів або діагностичних процедур, які супроводжуються значним надходженням йоду (аміодарон, йодовмісні контрастні речовини), лікар має ретельно зважувати потенційні ризики та користь їх використання під час вагітності.
Розділ Е.
ТД та безпліддя
Підходи до обстеження й лікування ТД у жінок з безпліддям та/або звичним невиношуванням вагітності подібні до таких у загальній популяції. Проте ця категорія пацієнток може потребувати активнішої тактики при діагностиці та лікуванні. Між жінками з безпліддям (або тими, хто планує лікування безпліддя) та загальною популяцією існує низка важливих відмінностей:
- Період часу, доступний для настання вагітності, часто є обмеженим.
- Лікування безпліддя супроводжується чіткими часовими межами.
- Методи лікування безпліддя асоціюються зі зростанням потреби в тиреоїдних гормонах.
Оптимальне ведення таких пацієнток потребує своєчасної діагностики після першого виявлення порушеної функції ЩЗ, а також урахування фізіологічних змін, пов’язаних з майбутньою вагітністю, які можуть впливати на функцію ЩЗ, перебіг хвороби та потребу в лікуванні.
Що нового в цих рекомендаціях?
- У жінок з нормальною функцією ЩЗ (еутиреозом) і позитивними АТ ТПО терапія левотироксином більше не рекомендується для лікування безпліддя, підготовки до програм ДРТ або за наявності в анамнезі повторних викиднів. Натомість рекомендується контролювати функцію ЩЗ що 3-6 місяців на етапі планування вагітності, оскільки ризик розвитку явного чи субклінічного гіпотиреозу до / під час вагітності становить 7-9%. Ця рекомендація ґрунтується на результатах трьох високоякісних рандомізованих клінічних досліджень,
опублікованих після виходу попередньої настанови.
- При субклінічному гіпотиреозі перед початком терапії левотироксином може бути доцільним повторне дослідження функції ЩЗ для підтвердження діагнозу, оскільки в значної частини жінок з одноразово виявленим відхиленням ТТГ при повторному обстеженні рівень цього гормона повертається до нормальних значень.
Важливо підкреслити, що визначення ТД у жінок з безпліддям або тих, які проходять лікування безпліддя, не відрізняється від такого в загальній популяції. Діагноз має встановлюватися на підставі локальних референтних інтервалів, які використовуються для загальної популяції. Існують дві основні причини для дослідження функції ЩЗ у жінок з безпліддям або повторними викиднями. По-перше, явний і субклінічний гіпотиреоз входить до переліку можливих причин цих станів (особливо при безплідді в жінок з порушеннями менструального циклу). По-друге, вважається, що призначення левотироксину жінкам з явним/субклінічним гіпотиреозом може покращувати репродуктивні результати та запобігати прогресуванню субклінічного гіпотиреозу до явної форми.
Для всіх жінок, які отримують левотироксин і планують вагітність, доцільною терапевтичною метою є підтримання рівня ТТГ у межах 0,5-2,5 мМО/л. Такий підхід створює додатковий запас безпеки для збереження еутиреозу в умовах зростання потреби в тиреоїдних гормонах під час стимуляції яєчників і вагітності. Коливання концентрації ТТГ у межах референтного діапазону до настання вагітності не мають клінічно значущого впливу на фертильність, результати вагітності або ефективність терапії левотироксином.
Клінічні прояви, обстеження та лікування
Підходи до діагностики й лікування явного гіпотиреозу в жінок з безпліддям загалом не відрізняються від таких у загальній популяції, хоча клінічні прояви можуть бути менш типовими (блок 2). Явний гіпотиреоз є добре доведеним фактором ризику безпліддя та повторних викиднів. Механізми його впливу є багатофакторними й охоплюють метаболічні, ендокринні та менструальні порушення. За відсутності лікування явний гіпотиреоз супроводжується порушеннями менструального циклу приблизно у 23% жінок. Найчастіше спостерігаються аменорея, гіпоменорея та менорагія. Крім того, на частку гіпотиреозу припадає близько 2-3% усіх випадків ановуляції. Дані щодо репродуктивних результатів у жінок з нелікованим гіпотиреозом обмежені, оскільки після встановлення діагнозу терапію левотироксином зазвичай розпочинають без зволікань. Водночас доведено, що жінки з раніше діагностованим гіпотиреозом, у яких на тлі лікування досягнуто еутиреозу, мають такі самі показники фертильності, як і жінки без хвороб ЩЗ.
Оцінювання факторів ризику дефіциту йоду допомагає визначити потребу в йодній профілактиці для запобігання розвитку гіпотиреозу в матері та плода. Бажано розпочинати приймання препаратів йоду ще на етапі планування вагітності (див. розділ D). Визначення АТ ТПО є корисним для уточнення етіології хвороби й оцінювання прогнозу. Жінкам, які отримують ліотиронін / препарати висушеного екстракту ЩЗ, перед початком лікування безпліддя рекомендується перейти на монотерапію левотироксином. Це дає змогу забезпечити адекватне надходження тиреоїдних гормонів до головного мозку плода на ранніх етапах розвитку (див. розділ F).
Клінічні прояви, обстеження та лікування
Клінічні прояви, діагностика й лікування субклінічного гіпотиреозу в жінок з безпліддям загалом не відрізняються від підходів, що застосовуються в загальній популяції. Більшість жінок з безпліддям, в яких діагностують субклінічний гіпотиреоз, виявляється під час стандартного обстеження з приводу безпліддя та не має клінічних симптомів. Саме в цій групі особливо складно визначити, чи є субклінічний гіпотиреоз варіантом індивідуальної норми щодо рівня ТТГ, чи ранньою стадією явного гіпотиреозу. Оцінювання факторів ризику дефіциту йоду та визначення статусу АТ ТПО є корисними для встановлення етіології хвороби, вибору лікувальної тактики, прогнозування перебігу хвороби, а також визначення частоти подальшого моніторингу під час майбутньої вагітності.
Добре відомо, що діагностика субклінічного гіпотиреозу ускладнюється значною міжіндивідуальною та внутрішньоіндивідуальною варіабельністю концентрації ТТГ. У старших вікових групах близько 80% випадків незначного підвищення ТТГ можуть спонтанно нормалізуватися при повторному вимірюванні. Тому повторне визначення показників функції ЩЗ після первинного виявлення субклінічного гіпотиреозу є обґрунтованою клінічною практикою. Такий підхід допомагає уникнути необґрунтованого призначення левотироксину, зменшити тривожність пацієнток, знизити витрати системи охорони здоров’я та мінімізувати ризики, пов’язані з надмірним лікуванням.
У жінок з безпліддям, які проходять лікування безпліддя або мають в анамнезі повторні викидні, доцільно підтвердити діагноз субклінічного гіпотиреозу шляхом повторного визначення ТТГ і вТ4 через 4-6 тижнів з відтермінуванням лікування безпліддя на цей період. Якщо субклінічний гіпотиреоз підтверджується, може бути розпочата терапія левотироксином. У разі спонтанної нормалізації рівня ТТГ статус АТ ТПО допомагає виокремити жінок, які потребують подальшого лабораторного спостереження. АТ ТПО є фактором ризику прогресування ТД до явного гіпотиреозу.
Клінічні прояви, обстеження та лікування
Клінічні прояви й підходи до обстеження АТ ТПО-позитивних жінок залежать від функціонального стану ЩЗ і загалом не відрізняються від таких у загальній популяції. Еутиреоз з АТ ТПО-позитивним статусом не супроводжується клінічними проявами. Водночас автоімунна патологія ЩЗ є основним фактором ризику гіпотиреозу. За даними рандомізованих клінічних досліджень, приблизно в 7-9% еутиреоїдних АТ ТПО-позитивних жінок протягом 12 місяців спостереження розвивався субклінічний/явний гіпотиреоз. Здебільшого його виявляли ще на етапі планування вагітності, хоча частину випадків діагностували вже під час вагітності. Тому в еутиреоїдних АТ ТПО-позитивних жінок, які планують вагітність, доцільно контролювати рівень ТТГ що 3-6 місяців. На сьогодні відсутні докази ефективності дієтичних утручань або імуномодулювальної терапії (глюкокортикоїдів, внутрішньовенного імуноглобуліну, селену) щодо покращення акушерських результатів або зниження ризику розвитку гіпотиреозу під час вагітності.
Література
Korevaar T.I.M., Leung A.M., Alexander E.K., et al. American Thyroid Association 2026 guidelines for thyroid disease in preconception, pregnancy, and postpartum. Thyroid. 2026 May; 36 (5): 481-544. doi: 10.1177/10507256261445624.